Pil bitti, hasta hayatını kaybetti

0

BEĞENDİM

ABONE OL

News

0

Güney Ostrobotniya’da Ekim 2024’te bir hasta, kalp faaliyetlerini izleyen cihazda meydana gelen arıza nedeniyle hayatını kaybetti. Finlandiya Kaza Araştırma Merkezi (Otkes), olayla ilgili yürüttüğü soruşturmayı tamamladı.

Helsingin Sanomat’ın haberine göre Finlandiya Kaza Araştırma Merkezi’nin (Otkes) tarafından yapılan açıklamada, kullanım ömrünün sonuna gelmiş bir pil, 23 Ekim 2024’te Güney Ostrobotniya’da bir hastanın ölümüne neden oldu. Olay, hastanelerde kalp ritmini kablosuz ve anlık olarak izlemek için kullanılan telemetri cihazındaki arıza sonucu meydana geldi.

Yaşlı hasta, acil servise başvurduktan sonra merkez hastanenin bir servisinde tedavi altına alındı ve telemetri takibine bağlandı. Yapılan tetkiklerden yaklaşık bir saat sonra hasta hareketsiz halde bulundu.

Hastanın durumundaki kritik değişiklik geç fark edildi. Bunun nedeni, telemetri cihazının pilin bitmesi sonucu kapanması ve merkezi izleme sistemine herhangi bir alarm gönderilmemesiydi. Hasta, tüm müdahalelere rağmen kurtarılamadı.

Telemetri izleme sistemi, hastanelerde hastaların kalbinin elektriksel faaliyetlerinin kablosuz ve gerçek zamanlı olarak takip edilmesini sağlayan bir sistem olarak kullanılıyor.

Problem sadece pil ile sınırlı değil

Soruşturmada, pilin çalışmamasının yanı sıra başka ciddi eksiklikler de tespit edildi. Otkes’in raporuna göre, hastaların durum takibi büyük ölçüde telemetri sisteminden gelen alarmlara dayanıyordu ancak bu sisteme bağlı riskler yeterince değerlendirilmemişti.

Ayrıca sağlık personelinin eğitimi, telemetri cihazlarının güvenli kullanımını sağlayacak düzeyde değildi.

Tıbbi cihazların bakımından ve çalışır durumda tutulmasından kimin sorumlu olduğu net değildi. Telemetri cihazlarının pil ömürleri düzenli olarak takip edilmediği gibi, bazı pillerin önerilen maksimum kullanım süresini aştığı belirlendi.

Raporda ayrıca, telemetri sisteminin kullanıcı arayüzü ve alarm mekanizmalarının, kullanıcıları güvenli şekilde yönlendirmekte yetersiz kaldığı ifade edildi. Cihazlara ait kullanım kılavuzlarının uzun ve pratikte uygulanmasının zor olduğu, hızlı ve net talimatların ise bulunmadığı belirtildi.

Otkes, soruşturmanın ardından Sosyal İşler ve Sağlık Bakanlığı ile İlaç Güvenliği ve Geliştirme Merkezi Fimea’ya çeşitli tavsiyelerde bulundu. Bu önerilerin, tıbbi cihazlara yönelik düzenlemelerin güçlendirilmesi ve güvenli kullanımın artırılmasına yönelik olduğu kaydedildi.